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Intervista a fine intervento

SAPERNE DI PIÙ SULLA CHIRURGIA REFRATTIVA

Richiesta d’informazioni

Allo scopo di preparare il vostro dossier nell’eventualità di un trattamento refrattivo al laser ad eccimeri, vi ringraziamo di completare questo questionario, al quale risponderemo nelle 24 ore.

Rigorosamente anonimo, potrete inviarcelo indicando un indirizzo Email, oppure stamparlo e presentarlo durante il consulto.

     Identità
Sesso: Uomo Donna
Età:
Professione:
Codice postale :
     i vostri occhi
Anno della vostra ultima visita oftamologica:
Portate occhiali: si no
  sempre
Portate lenti a contatto: si no
Se sì, morbide rigide
Conoscete lo spessore della vostra cornea ? si no
Se sì, µm (micron)
     la vostra vista
Siete : miope ipermetrope
  astigmatico
  presbite
  non so
Antecedenti oculari personali noti: ambliopia
  congiuntivite
  cheratite
  cheratocone
  zona, herpes
  laser per problema retinico
  problemi di cicatrizzazione
     VARI
Vari:
E-mail :
 
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Centre Laser Vision Roosevelt
39, cours Franklin Roosevelt - 69006 LYON - Tél. : 04 72 82 32 82 - Fax : 04 72 82 32 81 - Mail : contact@clvr.fr