identité

Sexe :	Homme Femme
Age :
Profession :

     vos yeux

Année de votre dernière visite ophtalmologique :
Vous portez des lunettes :	oui non
	en permanence
Vous portez des lentilles :	oui non
Si oui,	souples rigides
Connaissez-vous l'épaisseur de votre cornée ?	oui non
Si oui,	µm (microns)

     votre vue

Vous êtes :	myope hypermétrope
	astigmate
	presbyte
	je ne sais pas

Antécédents oculaires personnels connus :	amblyopie
	conjonctivite
	kératite
	kératocône
	zona, herpès
	laser pour problème rétinien
	problèmes de cicatrisation

     DIVERS

divers :
E-mail :
Veuillez saisir le code inscrit dans l'image